信息來源：國家醫(yī)療保障局
一、“十三五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了哪些成效？
在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，“十三五”期間，我國醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足進(jìn)步，人民群眾獲得感、幸福感、安全感明顯增強(qiáng)。
（一）制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成。2020年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保136100萬人，其中，職工醫(yī)保參保34423萬人，居民醫(yī)保參保101677萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)療救助資助7837.2萬貧困人口（含動態(tài)調(diào)出）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，資助參保繳費(fèi)支出140.2億元，貧困人口參保面穩(wěn)定在99.9%以上。商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，2020年全國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入8173億元，年均增長率達(dá)20%。2020年全國職工醫(yī)療互助參保4625.3萬人，848.2萬人享受互助待遇。生育保險(xiǎn)覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，2020年末，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)23567.3萬人，享受待遇1166.9萬人次。長期護(hù)理保險(xiǎn)開展試點(diǎn)，10835.3萬人參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。
（二）體制機(jī)制更加健全。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，全國300多個地市實(shí)現(xiàn)市地級統(tǒng)籌，市地級范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)保障范圍、籌資待遇、基金管理、支付方式、價(jià)格招采、經(jīng)辦服務(wù)、協(xié)議管理、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。四個直轄市實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級統(tǒng)籌，部分省份在職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保實(shí)現(xiàn)了調(diào)劑金模式的省級統(tǒng)籌。醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制初步建立，印發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，現(xiàn)行醫(yī)保目錄藥品達(dá)2800種，此外還有中藥飲片892種。經(jīng)過三年調(diào)整，共納入433種新藥、好藥，其中談判新增準(zhǔn)入藥品183種，平均降幅超過50%。印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法》，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理?；鸨O(jiān)管成效顯著，2020年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62.7萬家，覆蓋全國99%以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40萬家，追回醫(yī)保資金223.1億元，舉報(bào)獎勵資金發(fā)放214.2萬元。2018-2020年，全國共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)73萬家，解除醫(yī)保協(xié)議1.4萬家、移送司法770家，追回醫(yī)保資金348.7億元。
（三）重點(diǎn)改革卓有成效。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面整合，形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。藥品集中帶量采購成為常態(tài)，高值醫(yī)用耗材集采取得初步成效，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用逐步顯現(xiàn)，2018年以來，共啟動5批藥品集采，覆蓋218個品種，平均降價(jià)54%，節(jié)省費(fèi)用超兩千億元；首批高值醫(yī)用耗材集采中選冠脈支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬元降至700元左右，平均降幅93%。醫(yī)保支付方式改革有序推進(jìn)，全國30個城市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，試點(diǎn)城市全部通過模擬運(yùn)行前的評估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段；71個城市啟動區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值（DIP）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。實(shí)施緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理調(diào)整機(jī)制初步建立，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付等新模式蓬勃發(fā)展。
（四）發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化取得突破，醫(yī)療保障信息國家平臺建成并投入使用。截至2021年9月10日，24個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)110多個地市上線應(yīng)用國家醫(yī)保信息平臺；建立編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫和動態(tài)維護(hù)平臺，15項(xiàng)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證累計(jì)激活超過7.4億人，全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均開通醫(yī)保電子憑證支付功能，覆蓋超過21萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、33萬家定點(diǎn)零售藥店，累計(jì)結(jié)算超3.3億筆，醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時(shí)代”。醫(yī)保法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實(shí)，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)施清單管理，公共服務(wù)不斷優(yōu)化?；痤A(yù)算和績效管理持續(xù)加強(qiáng)，2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）總收入2.48萬億元，總支出2.1萬億元，年末累計(jì)結(jié)余3.15萬億元。
（五）決戰(zhàn)決勝醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)。持續(xù)加大對貧困人口政策支持，資助貧困人口參保繳費(fèi)，實(shí)施基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障，梯次減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2018-2020年，醫(yī)保扶貧累計(jì)資助貧困人口參保2.3億人次，惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，減輕貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)3600多億元，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧。2018-2020年，中央財(cái)政共投入居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金9597.02億元，其中約85%投向中西部省份；投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金740億元，其中90%投向中西部。中央財(cái)政自2018年起連續(xù)三年累計(jì)投入120億元補(bǔ)助資金，專項(xiàng)支持深度貧困地區(qū)提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。
（六）打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。實(shí)施確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確?！闭?，臨時(shí)將新冠肺炎診療方案中的藥品和診療項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄，及時(shí)結(jié)算新冠肺炎治療費(fèi)用。2020年，醫(yī)保累計(jì)支付新冠肺炎治療費(fèi)16.3億元，預(yù)撥定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)專項(xiàng)資金194億元。全國推廣“不見面辦”“及時(shí)辦”“便民辦”“延期辦”“放心辦”等舉措，有效減少人員聚集，方便群眾辦事。
（七）群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在80%和70%左右，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制普遍建立。國家集采中選藥品價(jià)格平均下降53%，冠脈支架首次國家?guī)Я坎少彺蠓祪r(jià)不降質(zhì)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全面推開，截至2020年底，全國4.44萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)跨省直接結(jié)算，累計(jì)直接結(jié)算724.83萬人次，醫(yī)保基金支付1038.43億元；門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)，12個試點(diǎn)省份開通聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2.2萬家，門診費(fèi)用跨省累計(jì)結(jié)算302萬人次，醫(yī)保基金支付4.29億元。全國22個省份170個統(tǒng)籌地區(qū)開通國家平臺統(tǒng)一備案服務(wù)，參保人員異地就醫(yī)備案實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。2020年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例下降到27.7%，醫(yī)療保障降低群眾疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)成效顯著。
二、“十四五”醫(yī)療保障面臨的發(fā)展形勢是什么？
從機(jī)遇上看，一是黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作。黨的十九大以來，習(xí)近平總書記5次主持中央深改委會議，專題研究醫(yī)保工作。2020年，中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)實(shí)施，明確了未來十年醫(yī)保改革的頂層設(shè)計(jì)。二是經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)雄厚。我國經(jīng)濟(jì)總量突破100萬億元，人均GDP突破1萬美元，財(cái)政收入超過20萬億元，居民人均可支配收入超過3萬元，中等收入群體將進(jìn)一步擴(kuò)大，內(nèi)需潛力巨大，經(jīng)濟(jì)長期穩(wěn)定向好，已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)。三是實(shí)踐基礎(chǔ)堅(jiān)實(shí)。我國新型醫(yī)保事業(yè)經(jīng)歷了20多年的改革發(fā)展，制度從無到有，體系逐步健全，特別是“十三五”時(shí)期，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革和醫(yī)保支付方式改革有序推進(jìn)，醫(yī)保藥品目錄和價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制逐步建立，在打擊欺詐騙保、信息化標(biāo)準(zhǔn)化方面探索了一系列行之有效的新做法，新時(shí)期醫(yī)保工作實(shí)現(xiàn)從有到優(yōu)具有堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。四是信息技術(shù)日新月異。以人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)為支撐，推進(jìn)建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，發(fā)布了15項(xiàng)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立了編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫和動態(tài)維護(hù)平臺，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)兩級集中和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，為醫(yī)療保障精細(xì)化管理和優(yōu)質(zhì)化服務(wù)提供重要的技術(shù)支撐。
同時(shí)，“十四五”時(shí)期，我國60歲以上老齡人口將超過3億，社會進(jìn)入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少，人口在職退休比進(jìn)一步降低。而且，我國常住人口城鎮(zhèn)化率已達(dá)60%，“十四五”末期將達(dá)到65%，人民群眾對醫(yī)療保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)的要求不斷提高。同時(shí)，疾病譜發(fā)生變化，傳統(tǒng)傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風(fēng)險(xiǎn)交織，醫(yī)?；鹬С鰟傂璨粩鄶U(kuò)大，基金運(yùn)行壓力持續(xù)存在。從挑戰(zhàn)看，一是發(fā)展不平衡不充分。地區(qū)間、人群間醫(yī)療保障水平存在差距，重大疾病保障機(jī)制需要完善。二是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革不夠協(xié)同。醫(yī)保基金監(jiān)管形勢仍然嚴(yán)峻，欺詐騙取醫(yī)?；鸷颓趾θ罕娎娴默F(xiàn)象普遍存在。三是發(fā)展基礎(chǔ)相對薄弱。醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化建設(shè)及公共服務(wù)體系建設(shè)與新時(shí)期醫(yī)療保障改革的要求存在差距。
三、如何理解“十四五”規(guī)劃提出的五個醫(yī)保？
關(guān)于公平醫(yī)保?！兑?guī)劃》針對醫(yī)療保障公平性方面的不足，從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務(wù)公平等方面作出相應(yīng)安排。比如，提出建立健全待遇清單制度，推進(jìn)基本醫(yī)療保障規(guī)范統(tǒng)一，提高統(tǒng)籌層次，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，推動待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，逐步縮小制度間、人群間、區(qū)域間保障差距，促進(jìn)醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮。
關(guān)于法治醫(yī)保。建設(shè)法治醫(yī)保，不僅要完善醫(yī)保法律體系，而且要推動政策法定，同時(shí)要統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障立法、司法、執(zhí)法、普法、守法，完善多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制，推動職工和居民依法參保，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法管理，規(guī)范基金監(jiān)管行政執(zhí)法，全社會醫(yī)療保障法治理念明顯增強(qiáng)，法治在醫(yī)療保障治理體系中的作用日益彰顯。
關(guān)于安全醫(yī)保?！兑?guī)劃》著眼落實(shí)總體國家安全觀，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，以更加安全的醫(yī)療保障促進(jìn)更優(yōu)質(zhì)量的發(fā)展。保障基金安全，強(qiáng)化基金監(jiān)測預(yù)警，構(gòu)筑嚴(yán)密有效的基金安全防線。保障數(shù)據(jù)安全，加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)部管理，完善醫(yī)保信息平臺，保護(hù)好群眾健康數(shù)據(jù)。保障參保群眾個體健康安全，基本建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，有效銜接鄉(xiāng)村振興。
關(guān)于智慧醫(yī)保?！兑?guī)劃》順應(yīng)數(shù)字經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢，明確提出全面加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺為基礎(chǔ)，普遍推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)，提高醫(yī)保管理和服務(wù)數(shù)字化、智能化水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?！皼Q策數(shù)字化、管理精細(xì)化、服務(wù)智慧化”，為參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。
關(guān)于協(xié)同醫(yī)保。《規(guī)劃》由醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合編制，本身就體現(xiàn)了部門的協(xié)同。在具體措施上，提出在鞏固基本醫(yī)療保障的同時(shí)，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵職工醫(yī)療互助、慈善捐贈等多種形式的保障協(xié)同發(fā)展?！兑?guī)劃》還提出完善醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，有效發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用。同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，協(xié)同發(fā)力，保護(hù)好人民群眾的“治病錢”“救命錢”。
四、“十四五”規(guī)劃提出參保率保持在95%以上，“十三五”參保率也在95%以上，內(nèi)涵上有什么不同？
雖然兩個五年參保率都是95%，但是“十四五”時(shí)期的質(zhì)量更高。一是參保政策更加完善。推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃，鞏固提高參保覆蓋率。二是參保服務(wù)更優(yōu)。通過醫(yī)保與稅務(wù)、商業(yè)銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道，群眾辦理參保更加便利。三是參保管理更智慧。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實(shí)現(xiàn)全國參保信息互聯(lián)互通，重復(fù)參保、漏保、斷保將進(jìn)一步減少。完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動態(tài)查詢。建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)對比。四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順暢。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，暢通跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道，推進(jìn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)跨省通辦。
五、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)基金支付比例保持穩(wěn)定的考慮是什么？
“十四五”期間，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)基金支付比例表述為保持穩(wěn)定，內(nèi)涵更加豐富，體現(xiàn)了保障質(zhì)量的提升。一是這個穩(wěn)定是在逐步擴(kuò)大門診統(tǒng)籌背景下的穩(wěn)定，住院和門診待遇更加均衡。二是這個穩(wěn)定是在醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制下的穩(wěn)定，目錄更加靈活，更多好藥、管用藥及時(shí)納入目錄。三是這個穩(wěn)定是就醫(yī)更加便捷的穩(wěn)定，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率將由50%提高到70%。四是這個穩(wěn)定是對重大疾病保障機(jī)制更加完善的穩(wěn)定，有助于推動防范化解因病致貧返貧的長效機(jī)制建立。
六、個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例下降到27%對參保人意味著什么？
個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例是反映醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)比例的重要指標(biāo)，是全口徑醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中的個人負(fù)擔(dān)比例。根據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用支出法，衛(wèi)生總費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人衛(wèi)生支出三部分組成?！笆濉逼陂g，有關(guān)部門通過加大財(cái)政投入、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、完善基本醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制等措施，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例已經(jīng)從29.27%下降到27.7%?！笆奈濉逼陂g，我們將繼續(xù)通過完善基本醫(yī)保制度、加大政府投入等措施，持續(xù)降低個人衛(wèi)生支出占比，不斷減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)考慮到未來五年經(jīng)濟(jì)發(fā)展的外部環(huán)境不確定性因素仍然較多，財(cái)政對醫(yī)療保障投入的增速很難維持過去的增速，按照積極穩(wěn)妥、留有余地的原則，將目標(biāo)確定為27%。
七、“十四五”時(shí)期，基本醫(yī)療保障如何實(shí)現(xiàn)更加公平的發(fā)展？
公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。在待遇方面，一是鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，基本統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。二是落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范政策制定流程。三是堅(jiān)持適度保障。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。同時(shí)通過集中帶量采購、目錄談判，逐步降低常用藥、高值醫(yī)用耗材價(jià)格，減輕群眾負(fù)擔(dān)。四是完善醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助。規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。在籌資方面，一是穩(wěn)步提高統(tǒng)籌層次。在全面做實(shí)市地級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動省級統(tǒng)籌，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平和可持續(xù)運(yùn)行。二是完善基本醫(yī)?；I資機(jī)制。優(yōu)化職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金所占比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策，研究建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。
八、“十四五”時(shí)期，如何加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)？
一是加強(qiáng)立法。推進(jìn)醫(yī)療保障法立法工作，深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，制定藥品價(jià)格管理辦法等規(guī)章，做好相關(guān)釋義及解釋。加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。二是規(guī)范執(zhí)法。完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單，制定全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。規(guī)范執(zhí)法行為，改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。健全行政復(fù)議案件處理工作機(jī)制。三是做好普法宣傳。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，增強(qiáng)全社會醫(yī)保法治意識，提高政策知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍。
九、“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障如何實(shí)現(xiàn)安全發(fā)展？
安全是發(fā)展的前提，發(fā)展是安全的支撐?！兑?guī)劃》堅(jiān)持總體國家安全觀，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，樹立底線思維，強(qiáng)化基金管理、加強(qiáng)內(nèi)部控制和數(shù)據(jù)安全的管理，護(hù)航醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。
一是維護(hù)基金安全。研究建立預(yù)算績效管理體系，合理確定績效目標(biāo)，全面實(shí)施績效運(yùn)行監(jiān)控，科學(xué)開展績效評價(jià)，切實(shí)強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，進(jìn)一步提高基金管理水平。落實(shí)統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行評價(jià)。
二是確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺安全運(yùn)行，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
三是加強(qiáng)內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)行監(jiān)控、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。
四是增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保安全感。通過健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，建立健全防范和化解因病治貧返貧長效機(jī)制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)，提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。
十、“十四五”時(shí)期，如何推動智慧醫(yī)保發(fā)展？
信息技術(shù)是實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)保的重要支撐。規(guī)劃從管理、服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面，提出了信息化建設(shè)的任務(wù)。
一是加強(qiáng)信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，持續(xù)優(yōu)化運(yùn)行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺功能。推進(jìn)數(shù)據(jù)遷移、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)等運(yùn)行維護(hù)體系。深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用。
二是運(yùn)用智慧醫(yī)保加強(qiáng)管理。全面建立智能監(jiān)控制度。積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新業(yè)態(tài)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍。
三是提升服務(wù)水平。運(yùn)用信息化技術(shù)，提升醫(yī)保便民服務(wù)質(zhì)量。鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用，支持重點(diǎn)區(qū)域拓展“跨省通辦”政務(wù)服務(wù)范圍。運(yùn)用信息化技術(shù)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算效率。繼續(xù)優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務(wù)。
四是推進(jìn)數(shù)據(jù)共享。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機(jī)制。按規(guī)定探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺信息共享。
十一、“十四五”時(shí)期，如何體現(xiàn)協(xié)同醫(yī)保？
一是目錄調(diào)整更加協(xié)同。在初步建立藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制的基礎(chǔ)上，建立完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標(biāo)體系，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄。健全醫(yī)保藥品評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價(jià)，提高談判藥品可及性。
二是對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)算分配更加協(xié)同。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理，全面實(shí)施醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦法，優(yōu)化定點(diǎn)管理流程，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核，制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)保資金使用績效。
三是深化醫(yī)藥集采制度改革，醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制更加科學(xué)合理。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，常態(tài)化制度化實(shí)施國家組織藥品集中帶量采購，持續(xù)擴(kuò)大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。探索建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。
四是持續(xù)深化醫(yī)療保障支付方式改革。在全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進(jìn)區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法改革。制定醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。
五是強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。健全醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護(hù)理學(xué)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機(jī)制，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局。
十二、“十四五”時(shí)期，推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的任務(wù)是什么？
根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，高起點(diǎn)高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
“十四五”期間，一是完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障與人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。推動醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督。向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。
二是加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，組建各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊(duì)。
三是健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機(jī)制。組建全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會，建立高水平醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化智庫。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，完善落地應(yīng)用長效機(jī)制。健全醫(yī)保編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。
十三、如何實(shí)現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接？
一是堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持共享發(fā)展成果，實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。二是優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅(jiān)決治理過度保障政策，確保政策有效銜接，待遇平穩(wěn)過渡，制度可持續(xù)。三是綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
十四、“十四五”期間完善生育保險(xiǎn)政策的舉措有哪些？
貫徹積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略要求，未來五年將持續(xù)完善生育保險(xiǎn)政策。一是繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)對參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇的保障。二是規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。三是繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。
十五、如何健全重特大疾病醫(yī)療保障和救助制度？
一是建立救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制。加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。二是建立健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測，依申請落實(shí)綜合保障政策。三是規(guī)范就醫(yī)服務(wù)管理。引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用。四是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，健全引導(dǎo)社會力量參與機(jī)制，促進(jìn)慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
十六、“十四五”時(shí)期如何促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展？
商業(yè)健康保險(xiǎn)對于滿足群眾多樣化健康需求發(fā)揮著重要作用。促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，要在產(chǎn)品創(chuàng)新、政策創(chuàng)新、機(jī)制創(chuàng)新、監(jiān)管創(chuàng)新上共同發(fā)力。一是鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù),支持保險(xiǎn)公司、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力。二是加強(qiáng)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)合作。鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，引入社會力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。三是完善支持政策。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用，滿足人民群眾多樣化保障需求。按規(guī)定探索推進(jìn)國家醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺信息共享。四是落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
十七、如何支持醫(yī)療互助有序發(fā)展？
一是明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)，強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。二是鼓勵職工醫(yī)療互助發(fā)展，堅(jiān)持職工醫(yī)療互助的互濟(jì)性和非營利性，發(fā)揮低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強(qiáng)職工醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，推動工會醫(yī)療互助科學(xué)設(shè)計(jì)、規(guī)范運(yùn)營，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險(xiǎn)、互助的協(xié)同效應(yīng)。
十八、“十四五”時(shí)期，如何推動長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展？
建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是醫(yī)療保障領(lǐng)域深入貫徹積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的戰(zhàn)略舉措，是補(bǔ)齊社會保障體系的重要制度安排。主要圍繞以下四個方面指導(dǎo)地方推進(jìn)試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
一是合理確定參保對象和保障范圍。試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)保參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。
二是探索完善籌資機(jī)制。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，形成與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
三是建立公平適度的待遇保障機(jī)制。著眼于政策統(tǒng)一、待遇均衡，明確制定全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，建立完善長期護(hù)理保險(xiǎn)需求認(rèn)定、等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法。著眼于保障適度、邊界清晰，提出長期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目。著眼于提高資金使用效率，形成政策合力，提出做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。
四是健全長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系。著力推進(jìn)公共管理創(chuàng)新，激發(fā)市場活力，提出完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。
十九、“十四五”期間，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制有哪些內(nèi)容？
未來五年，將按照藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)三個項(xiàng)目目錄，建立健全動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
在醫(yī)保藥品目錄方面，一是統(tǒng)一化。持續(xù)推進(jìn)省級增補(bǔ)藥品消化，確保到2022年實(shí)現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。二是規(guī)范化。建立完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標(biāo)體系，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)性評價(jià)優(yōu)良的藥品按程序納入藥品支付范圍，支持藥品創(chuàng)新。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)療保障藥品評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價(jià)。三是標(biāo)準(zhǔn)化。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，以談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。
在醫(yī)保醫(yī)用耗材管理方面，建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。
在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理方面，完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細(xì)、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。
二十、“十四五”時(shí)期，醫(yī)保支付方式將有何變化？
醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制?！兑?guī)劃》提出，“十四五”時(shí)期，要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，基本建成管用高效的醫(yī)保支付制度。
一是加強(qiáng)醫(yī)保總額預(yù)算管理。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，探索推進(jìn)區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法。根據(jù)分級醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金。
二是完善多元復(fù)合支付方式。普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，制定按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范，提高支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。開展支付方式績效考核和監(jiān)管。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。配合門診共濟(jì)改革，總結(jié)推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與按人頭付費(fèi)有效做法，促進(jìn)基層首診。
二十一、“十四五”時(shí)期，醫(yī)保定點(diǎn)管理有哪些新變化？
一是推動醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理辦法有效實(shí)施。二是完善協(xié)議內(nèi)容，優(yōu)化流程，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。三是加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制。
二十二、“十四五”時(shí)期醫(yī)保如何支持中醫(yī)藥發(fā)展？
《規(guī)劃》在目錄管理、支付管理等任務(wù)中提出了支持中醫(yī)藥發(fā)展的舉措。一是將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。二是支持符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。三是探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。四是支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。
二十三、“十四五”時(shí)期如何完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革？
一是加大藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購力度。推動集中帶量采購成為主導(dǎo)模式，常態(tài)化、制度化開展藥品國家集中帶量采購，持續(xù)擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。二是完善工作格局。強(qiáng)化對集中采購機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工作格局。三是建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。四是推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善與集中采購配套的激勵約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店參與集中招標(biāo)采購。
二十四、“十四五”時(shí)期如何完善藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制？
一是加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)測。全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的采購價(jià)格信息監(jiān)測機(jī)制、交易價(jià)格信息共享機(jī)制，提升藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，推動實(shí)施全國醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測工程，全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。二是加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管。靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，精準(zhǔn)施策，有效傳導(dǎo)，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二十五、“十四五”時(shí)期如何深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革？
一是明確總體思路。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，完善定調(diào)價(jià)規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價(jià)程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。二是促進(jìn)價(jià)格管理規(guī)范化。制定完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范，分類整合現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制，簡化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)流程，加快受理審核進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。比如，將探索完善藥學(xué)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，健全上門提供服務(wù)的醫(yī)療價(jià)格政策。三是穩(wěn)妥開展試點(diǎn)。開展深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，形成可復(fù)制的改革經(jīng)驗(yàn)，并有序推廣。四是加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)測。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期。五是強(qiáng)化日常管理。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
二十六、“十四五”時(shí)期如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管？
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。國家醫(yī)保局成立以來，將加強(qiáng)基金監(jiān)管作為重點(diǎn)工作推進(jìn)落實(shí)，在全國范圍內(nèi)開展專項(xiàng)檢查、飛行檢查、“打擊欺詐騙?！奔行麄髟禄顒樱苿映雠_《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為基金監(jiān)管奠定了堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)、法治基礎(chǔ)。《規(guī)劃》明確，“十四五”時(shí)期，要構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。主要提出了5個方面的具體任務(wù)。
一是建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度；健全“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制。完善部門聯(lián)動機(jī)制，開展聯(lián)合檢查。建立和完善第三方參與機(jī)制，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性?！兑?guī)劃》還提出實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理全覆蓋工程，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋、現(xiàn)場檢查全覆蓋、飛行檢查全覆蓋、社會監(jiān)督全覆蓋、監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。
二是全面建立智能監(jiān)控制度。主要是通過加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，加大稽查審核力度，實(shí)現(xiàn)本地異地、門診住院醫(yī)療費(fèi)用審核全覆蓋。全面推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用智能審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
三是建立醫(yī)療保障信用管理體系。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價(jià)、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實(shí)施分級分類管理。依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
四是健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進(jìn)部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機(jī)制。
五是完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進(jìn)形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢。健全欺詐騙保舉報(bào)投訴獎勵機(jī)制，完善獎勵政策和獎勵標(biāo)準(zhǔn)。健全完善要情報(bào)告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報(bào)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告基金收入、支出、結(jié)余和收益情況。
二十七、“十四五”時(shí)期如何推動醫(yī)藥服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展？
醫(yī)藥服務(wù)供給體系是醫(yī)療保障的依托，要以高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)資源配置，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力。
在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)分級診療體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和有序就醫(yī)。
在醫(yī)療服務(wù)方面，支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。提高門診檢查、手術(shù)、治療保障水平，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、上門醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)智能技術(shù)合理運(yùn)用。
在藥品供應(yīng)方面，深化審評審批制度改革，鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，促進(jìn)群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。穩(wěn)步推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)。分布實(shí)施醫(yī)療器械唯一標(biāo)識制度，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識在衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。嚴(yán)格藥品監(jiān)管，有序推進(jìn)藥品追溯監(jiān)管體系建設(shè)。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥保供穩(wěn)價(jià)。
在藥品流通方面，逐步建立集中采購中標(biāo)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報(bào)告制度，保障集中采購藥品供應(yīng)。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。
二十八、“十四五”期間，醫(yī)療保障將給人民群眾帶來哪些變化？
《規(guī)劃》立足于保障人民健康，從健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三個維度推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。通過未來五年的努力，群眾至少可以從以下四個方面獲益：
一是新藥好藥更加可及。國家醫(yī)療保障局成立以來，連續(xù)三年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，調(diào)整規(guī)則和指標(biāo)體系在實(shí)踐中進(jìn)一步完善?！笆奈濉逼陂g，將繼續(xù)立足基金承受能力，適應(yīng)基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)評價(jià)優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時(shí)，自2018年以來已開展五批藥品集采，患者個人負(fù)擔(dān)水平明顯降低，大量原來用不起高價(jià)藥的患者用上了高質(zhì)量藥品。在高值醫(yī)用耗材集采方面，中選冠脈支架價(jià)格降幅達(dá)93%，近期實(shí)施的人工關(guān)節(jié)集中帶量采購，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的平均價(jià)格分別從3.5萬元和3.2萬元下降至7000元和5000元左右，平均降價(jià)82%?！笆奈濉睍r(shí)期，將進(jìn)一步擴(kuò)大藥品和高值醫(yī)用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。
二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。首先，建立醫(yī)療救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制，加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。其次，針對不同困難類型，實(shí)施分層分類救助。第三，規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障，穩(wěn)步提高重大疾病患者的保障水平，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
三是住院和門診保障水平更加均衡。未來五年將立足經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障功能，在鞏固穩(wěn)定住院保障水平的基礎(chǔ)上，推動提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，提升城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障水平。
四是醫(yī)保公共服務(wù)更加便利?！兑?guī)劃》提出，要為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。“十四五”期間，醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)更為完善，建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理布局服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，大力推進(jìn)服務(wù)入鎮(zhèn)進(jìn)村，為群眾提供家門口的醫(yī)保服務(wù)。在完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，推動傳統(tǒng)服務(wù)和新型服務(wù)共同發(fā)展，在積極推廣經(jīng)辦大廳現(xiàn)場“一站式”服務(wù)的同時(shí)，加快構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保電子憑證等智能化醫(yī)保公共服務(wù)平臺，推動醫(yī)保公共服務(wù)“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“視頻辦”。以更加智慧便捷的網(wǎng)絡(luò)為支撐，進(jìn)一步擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。